Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1. Форма заявления о регистрации аттракциона
Приложение 1
к распоряжению Министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Московской области
от 22.03.2018 N 18РВ-39
Форма
В отдел по надзору N ____
Управления регионального государственного надзора за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники Министерства
сельского хозяйства и продовольствия Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации аттракциона
От ______________________________________________________________________
(полное наименование собственника (владельца) аттракциона
(юридическое лицо / индивидуальный предприниматель)
На основании прилагаемых к заявлению документов в соответствии с
постановлением правительства Московской области от 20.06.2008 N 467/22
"Об утверждении Порядка надзора за техническим состоянием и соблюдением
правил эксплуатации аттракционов в Московской области": _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу произвести регистрацию аттракциона расположенного по адресу: ______
_________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы,
_________________________________________________________________________
указывается наименование аттракциона, марка)
_________________________________________________________________________
Сведения о собственнике (владельце) аттракциона
_________________________________________________________________________
(полное наименование собственника (владельца) аттракциона (юридическое
лицо / индивидуальный предприниматель)
Для юридических лиц Российской Федерации, индивидуальных предпринимателей
Российской Федерации (при наличии):
ОГРН /-------------------------\
\-------------------------/
ИНН/КПП /-------------------\ / /-------------------\
\-------------------/ \-------------------/
_________________________________________________________________________
(юридический адрес юридического лица, адрес регистрации индивидуального
_________________________________________________________________________
предпринимателя) (почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт,
_________________________________________________________________________
улица, дом, строение (корпус), квартира)
_________________________________________________________________________
Представитель собственника (владельца) __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________ место рождения ____________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(паспорт или иной документ его заменяющий,
_________________________________________________________________________
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Место регистрации _______________________________________________________
(почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт,
_________________________________________________________________________
улица, дом, строение, квартира)
Доверенность ____________________________________________________________
(номер, кем выдана, дата выдачи)
Сведения об аттракционе
Документ подтверждающий право собственности (владения) __________________
(наименование документа)
N ________ кем выдан _____________________________ дата _________________
Паспорт (формуляр) на аттракцион серия ________ N _________ кем выдан ___
____________________________________________________ дата _______________
Сертификат соответствия (при наличии) N ____________ дата _______________
_________________________________________________________________________
(кем, когда, выдан, срок его действия)
Прочие документы ________________________________________________________
(наименование,
_________________________________________________________________________
номер, дата, кем выданы)
Наименование (тип аттракциона) __________________________________________
Марка, модель (модификация) _____________________________________________
Предприятие-изготовитель ________________________________________________
(полное наименование,
_________________________________________________________________________
юридический адрес)
Год выпуска ______________ Заводской N аттракциона ___________________
Заключение
специализированной организации о техническом состоянии аттракциона
_________________________________________________________________________
(наименование организации выдавшей заключение, ее юридический адрес,
_________________________________________________________________________
телефон)
Номер, дата выданного заключения ________________________________________
Акт о приемке аттракциона после завершения монтажа N ______ дата ________
Сведения верны ______________________ _________________________________
(подпись владельца (расшифровка подписи)
(представителя)
Заключение Инспектора ГТН
Предъявленные документы соответствуют (не соответствуют) установленным
требованиям
_________________________________________________________________________
(соответствие подчеркнуть)
Инспектор ГТН ______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20___ г.
Решение Инспектора ГТН о регистрации аттракциона либо об отказе в
регистрации аттракциона
_________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20___ г.
Заявителю выданы документы:
Регистрационный знак: серия ________ N _________, иные документы ________
_________________________________________________________________________
Документы выдал:
Инспектор ГТН ______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20___ г.
Документы получил: ______________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20___ г.