Приложение 2. Форма заявления на выдачу талона (допуска) на эксплуатацию аттракциона

Приложение 2

к распоряжению Министерства

сельского хозяйства и продовольствия

Московской области

от 22.03.2018 N 18РВ-39

                                                                    Форма

                          В отдел по надзору N ____

     Управления регионального государственного надзора за техническим

      состоянием самоходных машин и других видов техники Министерства

          сельского хозяйства и продовольствия Московской области

                                Заявление

        на выдачу талона (допуска) на эксплуатацию аттракциона

От ______________________________________________________________________

          (полное наименование собственника (владельца) аттракциона

_________________________________________________________________________

            юридическое лицо / индивидуальный предприниматель)

На  основании  прилагаемых  к  заявлению   документов  в  соответствии  с

постановлением правительства  Московской области  от  20.06.2008 N 467/22

"Об утверждении  Порядка  надзора за техническим состоянием и соблюдением

правил эксплуатации аттракционов в Московской области": _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать талон (допуска) на эксплуатацию аттракциона

_________________________________________________________________________

  (излагается суть просьбы, указывается наименование аттракциона, марка

_________________________________________________________________________

            в соответствии с паспортом, выданным изготовителем)

Для юридических лиц Российской Федерации, индивидуальных предпринимателей

Российской Федерации (при наличии):

ОГРН                   /-------------------------\

                       \-------------------------/

ИНН/КПП                /-------------------\ / /-------------------\

                       \-------------------/   \-------------------/

_________________________________________________________________________

   (юридический адрес организации, адрес регистрации индивидуального

_________________________________________________________________________

                                 предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом,

_________________________________________________________________________

                           строение (корпус), квартира)

_________________________________________________________________________

Представитель собственника (владельца) __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ место рождения ____________________________

        (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (наименование, серия, номер,

_________________________________________________________________________

                             кем выдан, дата выдачи)

Место регистрации _______________________________________________________

             (субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом, строение

_________________________________________________________________________

                        (корпус), квартира, телефон)

Доверенность ____________________________________________________________

                          (номер, кем выдана, дата выдачи)

                         Сведения об аттракционе

Регистрационный знак: серия _______ N _________ выдан инспекцией ГТН ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование инспекции)

Наименование (тип) аттракциона __________________________________________

Марка, модель (модификация) _____________________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

                                     (полное наименование,

_________________________________________________________________________

                                   адрес)

Год выпуска _______________   Заводской N аттракциона ___________________

Указанный аттракцион принадлежит собственнику (владельцу) на основании: _

_________________________________________________________________________

   (документ подтверждающий право собственника (владельца) на владение

                                 аттракционом)

                               Заключение

     специализированной организации о техническом состоянии аттракциона

_________________________________________________________________________

     (наименование организации выдавшей заключение, юридический адрес,

                                    телефон)

Выданное заключение N ________________ дата _____________________________

Акт о приемке аттракциона после завершения монтажа N _________________ от

"___" _____________ 20__ г.

Сведения верны

МП               ________________________   _____________________________

                   (подпись владельца            (расшифровка подписи)

                     (представителя)

Заключение Инспектора ГТН

Предъявленные  документы  соответствуют  (не соответствуют) установленным

требованиям и допускает (не допускает) его безопасную эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                              (нужное подчеркнуть)

Техническое  состояние  соответствует  (не  соответствует)  установленным

требованиям

_________________________________________________________________________

                              (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (при несоответствии, указать каким параметрам)

Для    обслуживания    аттракциона  имеется  (не имеется)   обученный   и

аттестованный персонал

_________________________________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть)

Инспектор ГТН   ______________         __________________________________

                  (подпись)                   (расшифровка подписи)

"__" __________ 20___ г.

Решение инспектора ГТН о выдаче / об отказе в выдаче талона

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20___ г.  ______________  _______________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

Заявителю выданы документы:

Талон (допуск) на эксплуатацию N ________ сроком: с "__" ________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

иные документы: _________________________________________________________

Документы выдал:

Инспектор ГТН   ______________         __________________________________

                  (подпись)                   (расшифровка подписи)

"__" __________ 20___ г.

Документы получил:  ______________        _______________________________

                      (подпись)                 (расшифровка подписи)

"__" __________ 20___ г.