Приложение 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений

Приложение 9
к Административному регламенту

                                   ФОРМА

                ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ АРХИВНЫХ СВЕДЕНИЙ

                                     В Архивный отдел администрации

                                     городского округа Мытищи

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                      (Ф.И.О. или наименование организации;

                                          паспортные данные гражданина;

                                       почтовый адрес; контактный телефон

                                           и адрес электронной почты)

                                 Заявление

                  о предоставлении иных архивных сведений

    Прошу  предоставить  мне  архивную  справку, архивную выписку, архивную

копию  (указать  нужный  документ)  по  вопросу  предоставления  сведений о

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

  (указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае усыновления:

Фамилия, имя, отчество усыновителей (*) ______________________

Год усыновления (*) ____________

В случае запроса сведений об актах гражданского состояния:

Фамилия,  имя,  отчество  человека,  о котором  запрашиваются  сведения (*)

___________________________________________________________________________

Год события (рождения, бракосочетания, смерти и т.д.) (*) _________________

Место события (*) ____________________

В случае запроса данных о регистрации захоронений:

Фамилия,  имя,  отчество  человека,  о котором  запрашиваются  сведения (*)

___________________________________________________________________________

Год захоронения (*) ____________

Место захоронения (с указанием кладбища) (*) ______________________________

В случае запроса данных о содержании завещания:

Фамилия, имя, отчество завещателя (*) _____________________________________

Год составления завещания (*) ____________________

Наименование органа, оформившего завещание (*) ____________________________

В случае запроса данных о награждении:

Название   организации,   в  которой   заявитель   работал   в  период  его

награждения (*): __________________________________________________________

Наименование награды или почетного звания (*): ____________________________

Год награждения (*): _______________

В  случае  запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения

об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве __________ экземпляра(ов).

Прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

В   случае   продления  срока  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу

уведомить меня следующим способом:

/-\

| | Через  личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного  документа  при

\-/ обращении посредством РПГУ

/-\

| | По почте на бумажном носителе

\-/

/-\

| | По электронной почте

\-/

Архивная  справка,  архивная  копия,  архивная  выписка  или информационное

письмо  в  случае  неистечения 75 лет со дня создания  архивного  документа

выдается Заявителю (представителю Заявителя):

/-\

| | через МФЦ

\-/

/-\

| | по почте

\-/

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  или архивную

справку,  архивную  копию,  архивную  выписку  или информационное письмо (в

случае  истечения  75  лет  со  дня  создания  архивного  документа) выдать

следующим способом:

/-\

| | Через  личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного  документа  при

\-/ обращении посредством РПГУ

/-\

| | Через МФЦ на бумажном носителе

\-/

/-\

| | По почте на бумажном носителе

\-/

На   обработку   моих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Ф.И.О.                  Подпись                 "____" ____________ 20__ г.

* обязательные для заполнения поля

Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия одного

или   более   из   документов,   не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

О   представлении   неполного   комплекта   документов,   требующихся   для

предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

_______________________ ___________________________________________________

  (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)

В  случае  обращения  представителя Заявителя в Заявлении указываются также

данные   представителя   Заявителя:  фамилия,  имя,  отчество,  ИНН,  адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной  почты,  наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.