Приложение 10. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 10
к Административному регламенту

                                   Форма

           заявления о согласии на обработку персональных данных

                 Согласие на обработку персональных данных

            в целях признании молодой семьи нуждающейся в жилом

          помещении для участия в подпрограмме "Обеспечение жильем

           молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище"

        на 2015 - 2020 годы, подпрограмме "Обеспечение жильем молодых

        семей" государственной программы Московской области "Жилище"

        на 2017 - 2027 годы и подпрограмме "Обеспечение жильем молодых

          семей" муниципальной программы "Жилище городского округа

           Серебряные Пруды Московской области на 2018 - 2022 годы"

Я ______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный "____" ________________________ г.

           (серия, номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный "__" ____ г.

                                   (серия, номер)

_________________________________________________________________________

              (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

               (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                                       правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                    (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ____________________________________________________

________________________________________________________________________)

на обработку своих  персональных  данных  с  правом  совершения следующих

действий:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

передача третьим  лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью участия в

подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых  семей"  федеральной  целевой

программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы,  подпрограмме "Обеспечение жильем

молодых семей" государственной  программы  Московской области "Жилище" на

2017 - 2027 годы и   подпрограмме   "Обеспечение  жильем  молодых  семей"

муниципальной  программы  "Жилище   городского  округа  Серебряные  Пруды

Московской области на 2018 - 2022 годы" (далее - Программа):

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) данные о приобретаемом с помощью средств социальной выплаты жилом

помещении;

     10) данные об ипотечном  жилищном  кредите, который используется для

оплаты  стоимости  жилого  помещения,  приобретаемого  с   использованием

средств социальной выплаты;

     11) номер  лицевого   счета,   открытого  в  банке,  отобранном  для

обслуживания  средств  социальных  выплат,   предоставляемых   в   рамках

Программы;

     12) данные  имущественного  положения,  связанные  с   подтверждение

наличия у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо  иных денежных

средств, достаточных для оплаты  расчетной  (средней)  стоимости  жилья в

части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

     13) контактная информация;

     14) иная информация, необходимая для участия в Программе.

     Данное мною согласие на  обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а) о том,  что  мой  отказ  в предоставлении согласия на

обработку   вышеобозначенных   персональных    данных   влечет  за  собой

невозможность предоставления мне социальной выплаты на приобретение жилья

в рамках Программы.

________________ ______________________________________ _________________

   (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата подписи)