Приложение N 12. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных в целях включения в список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса, построенного или строящегося на земельных участках Федерального фонда содействия развитию жилищного строительства

Приложение N 12

                              Форма заявления

           о согласии на обработку персональных данных в целях

        включения в список граждан, имеющих право на приобретение

        жилья экономического класса, построенного или строящегося

     на земельных участках Федерального фонда содействия развитию

                         жилищного строительства

                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный "____" _______________________ г.

            (серия, номер)                        (дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" ______ г.

                                   (серия, номер)

__________________________________________________________________________,

             (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ______________________________________________________________

               (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                                    правового акта)

даю согласие оператору - __________________________________________________

                                         (уполномоченный орган)

(юридический адрес - _____________________________________________________)

на    обработку    своих    персональных   данных   с   правом   совершения

следующих действий: сбор,  систематизация,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    распространение   (в   том

числе передача третьим  лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в

том числе  с   использованием   средств   автоматизации  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью

включения   в   список   граждан,   имеющих  право  на  приобретение  жилья

экономического  класса,  построенного или строящегося на земельных участках

Федерального фонда содействия развитию жилищного строительства:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) дата и место рождения;

    3) адрес регистрации и места жительства;

    4) данные документа, удостоверяющего личность;

    5) данные семейного положения;

    6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

    7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

    8) данные жилищного положения;

    9)  данные  о  приобретаемом с помощью средств социальной выплаты жилом

помещении;

    10) СНИЛС;

    11) контактная информация.

    Данное  мною  согласие  на  обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

    Я  уведомлен(а)  о  том,  что  мой  отказ  в предоставлении согласия на

обработку   выше   обозначенных   персональных   данных   влечет  за  собой

невозможность предоставления мне социальной выплаты на приобретение жилья в

рамках Программы.

_________________ _________________________________ _______________________

    (подпись)            (расшифровка подписи)          (дата подписи)