Приложение N 4. Форма справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма справки (акта)
о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Оформляется на официальном бланке Администрации

г. ___________, Московская область

____________________________________________________________________ _______

(наименование Администрации)

Справка (акт)
о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки
от ___________ N _____

по договору аренды от ____________ N _______ земельного участка с кадастровым номером ___________________, площадью _______________, категория _______, вид разрешенного использования ____________, расположенного по адресу: __________________

Выдано ___________________________________ (наименование/Ф.И.О. Заявителя) _________________________________ ИНН адрес: _______________________________, телефон: ____________, факс: _________, адрес эл. почты: ______________________

Месяц	Арендная плата в месяц	Сумма оплаты	Сумма уплаты пени	N, дата платежного документа	Задолженность по арендной плате	Пени в день (%)	Пени в день (руб.)	Кол-во дней просрочки	Пени за период (руб.)	Пени всего (руб.)	Период начисления пени	Комментарий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ИТОГО

Задолженность по арендной плате
Пени
Общая задолженность

Уполномоченное должностное лицо ___________________ (подпись, фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20__ г.