Приложение 10. Форма заявления о предоставлении Государственной услуги

Приложение 10

к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги по
предоставлению гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

        Форма заявления о предоставлении Государственной услуги

   Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению

    гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В________________________________________________________________________

                      (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.:_____________________

СНИЛС__________________

e-mail_____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства _________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                      проживания в Московской области)

тел.:_____________________

СНИЛС__________________

e-mail_____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ____________

________________________, выдан _________________________________________

(наименование, номер)           (наименование органа, выдавшего документ,

                                             дата выдачи)

2.  Прошу  предоставить   субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в  настоящее  время   зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

и перечислять  субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования

с реквизитами   банка;   через  организации  почтовой связи).

3. Представленные мною документы и копии документов в количестве -__ шт.,

в том числе:

     о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

     о доходах членов семьи - _________ шт.;

     о  начисленных  платежах  за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

     о  мерах   социальной   поддержки  по  оплате   жилого  помещения  и

коммунальных услуг - _______ шт.;

     о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

     о гражданстве - ______ шт.

4.    Обязуюсь   использовать   субсидии   только   для   оплаты   жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить  подтверждающие  документы  в течение 1 месяца после

наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления  субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации  от  14  декабря  2005 г.  N 761,  в  том  числе  по проверке в

налоговых,   таможенных  и  иных  органах  (организациях)  представленных

сведений    о   доходах,  приостановлению  и  прекращению  предоставления

субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

      Результат  предоставления  Государственной услуги, а также решение

о  приостановке (прекращении) предоставления Государственной услуги прошу

направить  в  личный  кабинет  на  РПГУ в виде электронного документа при

подаче  заявления  через  МФЦ  либо  РПГУ при наличии регистрации на РПГУ

посредством ЕСИА.

      Результат  предоставления  Государственной услуги, а также решение

о  приостановке (прекращении) предоставления Государственной услуги прошу

предоставить  через  МФЦ  в  виде  распечатанного экземпляра электронного

документа  на  бумажном  носителе,  заверенного  подписью уполномоченного

специалиста  МФЦ  и печатью МФЦ (при подаче Заявления по почте, через МФЦ

либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА

      О    ходе  рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Государственной  услуги  Заявитель (Представитель заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

"__" __________ 20__ г.  _____________________ __________________________

                          подпись заявителя         ФИО заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)