Приложение 11. Форма заявления о прекращении Государственной услуги

Приложение 11

к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги по
предоставлению гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

          Форма заявления о прекращении Государственной услуги

     Заявление о прекращении предоставления государственной услуги

    по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого помещения

                        и коммунальных услуг

В________________________________________________________________________

                      (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

_________________________________________________________________________

                       проживания в Московской области)

тел.:_____________________

СНИЛС__________________

e-mail_____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства _________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                   проживания в Московской области)

тел.:_____________________

СНИЛС__________________

e-mail_____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя:

________________________, выдан _________________________________________

  (наименование, номер)         (наименование органа, выдавшего документ,

                                              дата выдачи)

2.  Прошу  прекратить  мне  субсидию   на  оплату  жилого   помещения   и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

      снятие с регистрационного учета по месту жительства

      изменением основания проживания

      изменением состава семьи

      изменением гражданства

      изменением дохода

     Даю свое согласие  на  получение,  обработку и передачу персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении,  согласно  Федеральным  законам

от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации,  информационных  технологиях  и  о

защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Результат  предоставления Государственной услуги прошу направить в

личный   кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного  документа  при  подаче

заявления    через   МФЦ  либо  РПГУ  при  наличии  регистрации  на  РПГУ

посредством ЕСИА.

      Результат    предоставления    Государственной    услуги,    прошу

предоставить  через  МФЦ  в  виде  распечатанного экземпляра электронного

документа  на  бумажном  носителе,  заверенного  подписью уполномоченного

специалиста  МФЦ  и печатью МФЦ (при подаче Заявления по почте, через МФЦ

либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

      О    ходе  рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Государственной  услуги  Заявитель (Представитель заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

"__" __________ 20__ г.

"__" __________ 20__ г.  _____________________ __________________________

                          подпись заявителя         ФИО заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)