Приложение N 10. Форма Заявления на получение ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Приложение N 10

к Административному регламенту

         Форма Заявления на получение ордера на право производства

                  аварийно-восстановительных работ

                                   Председателю Комитета

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                             Заявитель

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного уполномоченного

                                лица)

_________________________________________________________________________

(для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность:

           вид документа, номер, серия, когда выдан)

_________________________________________________________________________

               юридический и почтовый адрес, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта, вид работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

               Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

      или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ дней, с "___"__________20__ по

                                        "___"__________20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным за

                     проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство по гарантийному восстановлению дорожных покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, которая будет проводить работу по

благоустройству и восстановлению ________________________________________

_________________________________________________________________________

               дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

            (документы, необходимые для получения ордера на право

                          производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

     Вручить  в  МФЦ ______ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

     предоставить  через  Портал  государственных  и  муниципальных услуг

Московской  области в форме электронного документа (в случае, если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "___" __________20__ г.