Приложение N 9. Форма Заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 9

к Административному регламенту

                             Форма Заявления

      на получение ордера на право производства земляных работ

                                   Председателю Комитета

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                               Заявитель

                                   ______________________________________

                                      наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон

                                   ______________________________________

                                            банковские реквизиты

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

     (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                 Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

      или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ месяцев /дней, с "___"__________20__ по

                                                 "___"__________20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                    за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, которая будет проводить работу

по благоустройству и восстановлению _____________________________________

                                      дорожных покрытий после завершения

                                                     работ)

Приложения: _____________________________________________________________

               (документы, необходимые для получения ордера на право

                         производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - __________________________________________;

Проект планировки территории - _________________________________________;

Разрешение на размещение объекта - _____________________________________;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - ______________;

Разрешение на проведение археологических работ - _______________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ___ в форме документа на бумажном или электронном носителе;

предоставить  через   Портал   государственных   и   муниципальных  услуг

Московской области в форме электронного документа  (в случае, если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "___" __________20__ г.