Приложение 10. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                              Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

           на размещение объектов, которые могут быть размещены

             на землях или на земельных участках, находящихся

             в муниципальной собственности или государственная

                 собственность на которые не разграничена"

В администрацию Наро-Фоминского городского округа

от заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

 жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

        и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

    государственном реестре индивидуальных предпринимателей - в случае,

         если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

  организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации

        заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц;

    для представителя заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

      представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего

          его полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

                 СНИЛС заявителя (представителя заявителя)

     Прошу  Вас выдать разрешение  на  размещение  объекта  на  земельном

участке (участках):

с кадастровым номером _____________ (номер указывается в случае наличия),

с номером кадастрового квартала: ___________ (при отсутствии кадастрового

номера).

(в  случае,   если   заявитель  (представитель  заявителя)  обращается  с

заявлением  о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных   участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект, планируемый к размещению  на  земельном  участке  (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ____________________________ (указать наименование).

     * Высота объекта - _____________________________________ (в метрах).

     * Заглубление подземной части - ________________________ (в метрах).

     * Наличие или отсутствие санитарно-защитных зон  (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом - ____________________ (да/нет).

     * Наличие  или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ____________________ (да/нет).

     * - только  для  объектов линии связи, линейно-кабельных  сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     На   обработку   персональных   данных    заявителя   (представителя

заявителя),  содержащихся  в  заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись заявителя (представителя заявителя,

уполномоченного на подписание) ____________          Дата _______________

     Результат  предоставления муниципальной  услуги  прошу  направить  в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу результат предоставления  муниципальной  услуги  дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О ходе   рассмотрения   и   готовности   результата   предоставления

муниципальной  услуги заявитель  (представитель  заявителя)  уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________ ____________________________

(подпись заявителя (представителя заявителя)       (Ф.И.О. полностью)