Приложение 4. Форма справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

                             Форма справки (акта)

         о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате

                             за земельные участки

Оформляется на официальном бланке Администрации

г. ___________, Московская область

_________________________________________________________________________

                      (наименование Администрации)

  Справка (акт) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате

                       за земельные участки

                           от ___________ N _____

по договору аренды от ___________ N _________ земельного участка, с кадастровым номером ____________________, площадью _______________, категория ____________, вид разрешенного использования _________________, расположенного по адресу: _____________________

Выдано ___________________________________ (наименование/Ф.И.О. Заявителя) ____________________________________ ИНН адрес: _______________________________, телефон: ____________, факс: _________, адрес эл. почты: ______________________

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Месяц	Арендная плата в месяц	Сумма оплаты	Сумма оплаты пени	N, дата платежного документа	Задолженность по арендной плате	Пени в день (%)	Пени в день (руб.)	Кол-во дней просрочки	Пени за период (руб.)	Пени всего (руб.)	Период начисления пени	Комментарий
ИТОГО

Задолженность по арендной плате
Пени
Общая задолженность

Уполномоченное должностное лицо ____________ (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____"_______________ 20__г.