Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 11

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от 16.01.2018 г. N 47

                             Форма заявления

        на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

           требования и условия, на строительство, реконструкцию в

       границах придорожных полос объектов капитального строительства,

           объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль

       автомобильной дороги общего пользования муниципального значения

                Московской области без организации выезда

                              кому: Администрации

                              От кого ___________________________________

                              ___________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                     ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                              ___________________________________________

                                             паспортные данные

                              ___________________________________________

                                         Адрес места нахождения

                              ___________________________________________

                                        и почтовый адрес, индекс

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                            Телефон

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                           Моб. Телефон

                              ___________________________________________

                                            Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                       объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

                  кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                  бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/________________________/________________________

          Должность              Подпись               Фамилия И.О.

                                 М.П.

___________________________ Дата