Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

от 16.01.2018 г. N 47

                              Форма заявления

        на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

          требования и условия, на установку рекламных конструкций,

         информационных щитов и указателей в границах полос отвода

                   и придорожных полос автомобильных дорог

                              кому: Администрации

                              От кого ___________________________________

                              ___________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                     ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                              ___________________________________________

                                             паспортные данные

                              ___________________________________________

                                         Адрес места нахождения

                              ___________________________________________

                                        и почтовый адрес, индекс

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                            Телефон

                                   8 (                        )

                              ___________________________________________

                                           Моб. Телефон

                              ___________________________________________

                                            Электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге _______________________________

_________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой  и  их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о  параметрах   световых   и   осветительных   устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                     бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

/____________________________/________________/__________________________

        Должность                  Подпись             Фамилия И.О.

                        М.П.              _______________________________

                                                         Дата