Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

                            Форма Заявления

                о предоставлении Муниципальной услуги

                                        В Администрацию города Протвино

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии), реквизиты

                                             документа, удостоверяющего

                                           личность для физического лица

                                                  или наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                             и сведения ЕГРЮЛ / ЕГРИП

                                                 юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                         адрес: _________________________

                                                  (указать адрес места

                                              жительства - для физических

                                              лиц, места нахождения - для

                                                     юридических лиц)

                                        Телефон: ________________________

                                        адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                                Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

             "Выдача справки (акта) о наличии (отсутствии)

          задолженности по арендной плате за земельные участки,

              находящиеся в муниципальной собственности или

         государственная собственность на которые не разграничена"

     Прошу Вас выдать справку (акт) о наличии (отсутствии)  задолженности

по арендной плате за земельный участок (участки)  с  кадастровым  номером

(кадастровыми номерами)

________________________________________________________________________.

     Предоставленный на основании договора аренды от __________ N ______,

за период с ___________ по _________.

     На   обработку   персональных   данных    Заявителя   (представителя

Заявителя), содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах,

согласен.

                                    Подпись ____________ Дата ___________

     Результат предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить  в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     О  ходе   рассмотрения   и   готовности  результата   предоставления

Муниципальной услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя)  уведомляется

следующими способами:

- через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

- по электронной почте.

__________________________          _____________________________________

   (подпись Заявителя                       (Ф.И.О. полностью)

(представителя Заявителя)