Приложение 12. Форма заявления о возобновлении Государственной услуги

Приложение 12

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению гражданам субсидий

на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг

                             Форма заявления

                 о возобновлении Государственной услуги

                             Заявление

о возобновлении предоставления государственной услуги предоставления

 гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                        (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                       проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства

________________________________________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                    проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

        (наименование, номер, наименование органа, выдавшего документ,

                                дата выдачи)

2.  Прошу  возобновить   мне  субсидию  на   оплату  жилого  помещения  и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

/-\

| | полное  погашение   задолженности  по   оплате  жилого   помещения  и

\-/ коммунальных услуг;

/-\ заключение соглашение  о поэтапном погашении  задолженности по оплате

| | жилого помещения и коммунальных услуг.

\-/

     Даю  свое  согласие  на получение, обработку и передачу персональных

данных,  указанных в  настоящем заявлении,  согласно  Федеральным законам

от 27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и

о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\ Результат предоставления  Государственной услуги,  а также  решение о

| | приостановке  (прекращении)  предоставления   Государственной  услуги

\-/ прошу  направить  в  личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного

    документа при подаче  заявления  через  МФЦ  либо  РПГУ  при  наличии

    регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

/-\ Результат  предоставления  Государственной  услуги,  а также  решение

| | о приостановке  (прекращении) предоставления  Государственной  услуги

\-/ прошу  предоставить  через  МФЦ   в  виде  распечатанного  экземпляра

    электронного  документа  на бумажном  носителе,  заверенного подписью

    уполномоченного   специалиста   МФЦ  и   печатью  МФЦ   (при   подаче

    Заявления по почте,  через  МФЦ  либо  РПГУ  при наличии  регистрации

    на РПГУ посредством ЕСИА.

/-\ О  ходе   рассмотрения   и   готовности   результата   предоставления

| | Государственной    услуги    Заявитель    (Представитель   заявителя)

\-/ уведомляется следующими способами:

    через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

    по электронной почте.

"___" _______ 20__ г. _______________________ ___________________________

                          Подпись заявителя        Ф.И.О. заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)