Приложение 10. Форма заявления о предоставлении Государственной услуги

Приложение 10

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению гражданам субсидий

на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг

                             Форма заявления

                о предоставлении Государственной услуги

Заявление   о   предоставлении   государственной  услуги   предоставления

гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                      (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_______________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства в Московской области)

_______________________________________________________________________

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства

_______________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                   проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ___________,

выдан ___________________________________________________________________

        (наименование, номер, наименование органа, выдавшего документ,

                              дата выдачи)

2. Прошу предоставить субсидию на оплату  жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных   по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования

с реквизитами банка; через организации почтовой связи).

3. Представленные  мною  документы  и   копии документов  в  количестве -

     ______ шт., в том числе:

     о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

     о доходах членов семьи - _________ шт.;

     о  начисленных  платежах  за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

     о    мерах   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг - _______ шт.;

     о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

     о гражданстве - ______ шт.

4.    Обязуюсь   использовать   субсидии   только   для   оплаты   жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить  подтверждающие  документы  в течение 1 месяца после

наступления этих событий.

5.  С Правилами предоставления  субсидий  на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации  от  14  декабря  2005 г.  N 761,  в  том  числе  по проверке в

налоговых,   таможенных  и  иных  органах  (организациях)  представленных

сведений    о   доходах,  приостановлению  и  прекращению  предоставления

субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

/-\ Результат  предоставления  Государственной услуги,  а также решение о

| | приостановке  (прекращении)  предоставления   Государственной  услуги

\-/ прошу  направить  в  личный  кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного

    документа  при  подаче заявления  через МФЦ  либо  РПГУ  при  наличии

    регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

/-\ Результат  предоставления  Государственной  услуги,  а также  решение

| | о приостановке  (прекращении)  предоставления  Государственной услуги

\-/ прошу  предоставить  через  МФЦ   в  виде  распечатанного  экземпляра

    электронного  документа на бумажном  носителе,  заверенного  подписью

    уполномоченного специалиста  МФЦ и печатью МФЦ  (при подаче Заявления

    по почте,  через  МФЦ  либо  РПГУ  при наличии  регистрации  на  РПГУ

    посредством ЕСИА

/-\ О   ходе   рассмотрения   и   готовности   результата  предоставления

| | Государственной    услуги    Заявитель    (Представитель   заявителя)

\-/ уведомляется следующими способами:

    через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

    по электронной почте.

"__" ____________ 20__ г._____________________ __________________________

                           подпись заявителя         ФИО заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)