Приложение 11. Форма заявления о прекращении Государственной услуги

Приложение 11

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению гражданам субсидий

на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг

                             Форма заявления

                о прекращении Государственной услуги

                             Заявление

  о прекращении предоставления государственной услуги предоставления

  гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                     (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                       проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства

________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                   проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

E-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: выдан

___________________________________________________ _____________________

    (наименование, номер, наименование органа,          дата выдачи)

               выдавшего документ,

2.  Прошу  прекратить  мне  субсидию   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

/-\

| | снятие с регистрационного учета по месту жительства

\-/

/-\

| | изменением основания проживания

\-/

/-\

| | изменением состава семьи

\-/

/-\

| | изменением гражданства

\-/

/-\

| | изменением дохода

\-/

     Даю  свое  согласие  на получение, обработку и передачу персональных

данных,  указанных в  настоящем заявлении,  согласно  Федеральным законам

от 27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и

о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\ Результат  предоставления  Государственной  услуги прошу  направить в

| | личный   кабинет    на    РПГУ    в   виде   электронного   документа

\-/ при   подаче   заявления    через   МФЦ   либо   РПГУ   при   наличии

    регистрации  на  РПГУ посредством ЕСИА.

/-\ Результат     предоставления     Государственной     услуги,    прошу

| | предоставить  через   МФЦ    в    виде    распечатанного   экземпляра

\-/ электронного документа  на  бумажном  носителе,  заверенного подписью

    уполномоченного специалиста  МФЦ  и печатью МФЦ (при подаче Заявления

    по почте, через  МФЦ  либо  РПГУ  при  наличии  регистрации  на  РПГУ

    посредством ЕСИА.

/-\ О  ходе   рассмотрения   и   готовности   результата   предоставления

| | Государственной    услуги    Заявитель   (Представитель    заявителя)

\-/ уведомляется следующими способами:

    через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

    по электронной почте.

"__" ____________ 20__ г._____________________ __________________________

                           подпись заявителя         ФИО заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)