Приложение 7. Форма Заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение 7

                             Форма Заявления

                                        Руководителю Администрации города

                                                                   Пущино

                                        _________________________________

                                        От ______________________________

                                        Почтовый адрес __________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                        Адрес электронной почты _________

                                Заявление

                                              "Перевод жилого (нежилого)

     Прошу предоставить муниципальную услугу           помещения в

                                              ___________________________

      нежилое (жилое)

        помещение"

_____________________ в отношении помещения, находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

(для  физических  лиц: ФИО,  документ,   удостоверяющий   личность:   вид

документа _________ серия ________, номер ________, кем, когда выдан ____

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица ______________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________, ФИО лица,

исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа юридического

лица ___________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН __________________________________________),

                            Московская область,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (город, улица, проспект, проезд, переулок,

                                                шоссе)

____________________________________, __________________________________,

                                         (N дома, N корпуса, строения)

_______________________, ________________________, _____________________,

(N квартиры, помещения)    (текущее назначение    (общая площадь, жилая

                        помещения (жилое/нежилое)        площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                                     (нужное

                                  подчеркнуть)

и осуществить ___________________________________________________________

                          (переустройство и (или) перепланировку)

     Согласие  собственников помещений в многоквартирном доме на передачу

в  пользование  части  общего  имущества,  необходимого  для обустройства

отдельного    входа   в  переводимое  помещение,  и/или  присоединение  к

переводимому  помещению части общего имущества при переустройстве и (или)

перепланировке получено в установленном ЖК РФ порядке.

     Конечный результат предоставления Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области ____________________________,

представить с  использованием  Портала  государственных  и  муниципальных

услуг Московской области в форме электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления Муниципальной услуги, прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,  направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического проживания (месту нахождения)

     (нужное подчеркнуть)

     Решение о приостановлении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Решение об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Прошу информировать меня о поступлении любых сведений  в  подсистему

Портала   государственных  и  муниципальных  услуг  Московской   области"

личный кабинет",      а     также    о   возобновлении     предоставления

муниципальной услуги ____________________________________________________

                            (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

         в том числе адрес электронной почты, номер телефона для

     смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

      (указывается при желании получения соответствующих сведений)

     Подпись ___________________     ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дата ______________________

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  Администрацией

________________________________________________________________________,

                 (указать полное наименование Администрации)

а также

_________________________________________________________________________

      (указать полное наименование МФЦ Московской области при подаче

                      заявления и документов в МФЦ)

следующих  действий  с   моими   персональными   данными   (персонал