Приложение 7. Форма Заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение 7

                             Форма Заявления

                                        Руководителю Администрации города

                                                                   Пущино

                                        _________________________________

                                        От ______________________________

                                        Почтовый адрес __________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                        Адрес электронной почты _________

                                Заявление

                                              "Перевод жилого (нежилого)

     Прошу предоставить муниципальную услугу           помещения в

                                              ___________________________

      нежилое (жилое)

        помещение"

_____________________ в отношении помещения, находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

(для  физических  лиц: ФИО,  документ,   удостоверяющий   личность:   вид

документа _________ серия ________, номер ________, кем, когда выдан ____

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица ______________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________, ФИО лица,

исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа юридического

лица ___________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН __________________________________________),

                            Московская область,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (город, улица, проспект, проезд, переулок,

                                                шоссе)

____________________________________, __________________________________,

                                         (N дома, N корпуса, строения)

_______________________, ________________________, _____________________,

(N квартиры, помещения)    (текущее назначение    (общая площадь, жилая

                        помещения (жилое/нежилое)        площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                                     (нужное

                                  подчеркнуть)

и осуществить ___________________________________________________________

                          (переустройство и (или) перепланировку)

     Согласие  собственников помещений в многоквартирном доме на передачу

в  пользование  части  общего  имущества,  необходимого  для обустройства

отдельного    входа   в  переводимое  помещение,  и/или  присоединение  к

переводимому  помещению части общего имущества при переустройстве и (или)

перепланировке получено в установленном ЖК РФ порядке.

     Конечный результат предоставления Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области ____________________________,

представить с  использованием  Портала  государственных  и  муниципальных

услуг Московской области в форме электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления Муниципальной услуги, прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,  направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического проживания (месту нахождения)

     (нужное подчеркнуть)

     Решение о приостановлении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Решение об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу:

     вручить лично в МФЦ Московской области _____________________________

___________________________________________, представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг Московской области в  форме

электронного документа,

     (нужное подчеркнуть)

     Прошу информировать меня о поступлении любых сведений  в  подсистему

Портала   государственных  и  муниципальных  услуг  Московской   области"

личный кабинет",      а     также    о   возобновлении     предоставления

муниципальной услуги ____________________________________________________

                            (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

         в том числе адрес электронной почты, номер телефона для

     смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

      (указывается при желании получения соответствующих сведений)

     Подпись ___________________     ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дата ______________________

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  Администрацией

________________________________________________________________________,

                 (указать полное наименование Администрации)

а также

_________________________________________________________________________

      (указать полное наименование МФЦ Московской области при подаче

                      заявления и документов в МФЦ)

следующих  действий  с   моими   персональными   данными   (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является законным представителем): их обработку (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передачу  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в  том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об

этапе  предоставления  муниципальной  услуги, о результате предоставления

муниципальной    услуги,  а  также  на  использование  сведений  органами

государственной    власти    Московской   области,  подведомственными  им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности

органов  государственной  власти Московской области и подведомственных им

организаций.    Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне  с

применением  неголосовых  коммуникаций  (путем рассылки по сети подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных

законодательство: _______________________________________________________

                                       (почтовый адрес)

_______________________________________________, _______________________,

                                                         (телефон)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

     Подпись ___________________     ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дата ______________________

     Заявление принято:

     ФИО должностного лица (работника),

     уполномоченного на прием запроса

     Подпись ___________________     ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дата ______________________