Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля

Приложение N 1
к Административному регламенту

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

____________________________             "___" _________________ 20___ г.

  (место составления акта)                  (дата составления акта)

                           АКТ ПРОВЕРКИ

      органом муниципального жилищного контроля в отношении _________

                               N _____

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                            (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов)

Проведена проверка: _____________________________________________________

                                  (вид проверки)

В отношении: ____________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                 (наименование органа муниципального жилищного контроля)

_________________________________________________________________________

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы) _______________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при проведении выездной проверки)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _______________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                            с органами прокуратуры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(их) проверку, в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении присутствовали: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина/юридическое лицо и (или)

уполномоченные представители, присутствовавшие при проведении мероприятий

                           по проверке)

В ходе проверки:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (выявленные нарушения обязательных требований или требований,

           установленных законодательством Российской Федерации

          и Московской области, муниципальными правовыми актами

           (с указанием положений нормативных правовых актов);

        характер нарушений с указанием лиц, допустивших нарушения)

2) выявлены   факты   невыполнения  предписаний   органа   муниципального

жилищного контроля ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (с указанием реквизитов выданных предписаний)

3) нарушений не выявлено ________________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы проверяющего)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

                                   _______________/________________

                                   _______________/________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                                   _______________/________________

                                                   (Ф.И.О.)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку)