Приложение

Приложение
к решению Совета депутатов
городского округа Серебряные Пруды
Московской области
от 08.02.2018 г. N 74/11

"Приложение
к Положению о представлении гражданами,
претендующими на замещение муниципальных
должностей в органах местного самоуправления
городского округа Серебряные Пруды
Московской области, и лицами, замещающими
муниципальные должности на постоянной основе
в органах местного самоуправления городского
округа Серебряные Пруды Московской области,
сведений о доходах, расходах, об имуществе
и обязательствах имущественного характера,
утвержденному постановлением Администрации
городского округа от 18 марта 2016 г. N 747/73

В
	(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)

Справка
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу:
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера по состоянию на "____ " ______________ 20____ г.

Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода		Величина дохода*(3) (руб.)
1	2		3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
7	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения о расходах

N п/п	Вид приобретенного имущества		Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения
1	2		3	4	5
1	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества		Вид собственности	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств
1	2		3	4	5	6
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Гаражи:
	1)
	2)
5	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления		Вид собственности	Место регистрации
1	2		3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5	Водный транспорт:
	1)
	2)
6	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Остаток на счете (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

6.2. Срочные обязательства финансового характера

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства / размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

N п/п	Вид имущества		Приобретатель имущества по сделке	Основание отчуждения имущества
1	2		3	4
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
							(подпись лица, представляющего сведения)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)