Приложение 8. Форма заявления на предоставление Муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 8

к Административному регламенту

по предоставлению Муниципальной услуги

                                   Форма заявления

Заявление на предоставление Муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованным Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области письмом от 10 июля 2013 г. N Ф-1/687и

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Технологическая характеристика

Текст

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер/условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

М.П.

Оборотная сторона заявления на предоставление Муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
	С Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории _____________________ (указать наименование ОМС) ознакомлен
Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись Заявителя, расшифровка)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении Муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  Муниципальной услуги и представляемых Заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении Муниципальной услуги, предупрежден.

     Решение  об отказе в предоставлении Муниципальной услуги или решение

об аннулировании ранее выданного разрешения прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_____________________________     _______________________________________

    (подпись Заявителя)                (Ф.И.О. Заявителя полностью)