Приложение 8. Форма Заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 8
к Типовой форме
Административного регламента
по предоставлению
Муниципальной услуги

                                          Форма Заявления

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованный Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области письмом от 10 июля 2013 N Ф-1/687и

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Элемент

Сторона

Текст

Технологические характеристики

Высота, м

Ширина, м

Площадь информационного поля, кв. м

Подсвет

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства,

Дата

Регистрационный номер

земельный участок, к которому присоединена конструкция

Кадастровый номер/условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

М.П.

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории ________________ (указать наименование ОМС)" ознакомлен.

Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     Результат   предоставления  Муниципальной  услуги  выдать  следующим

способом:

     Через МФЦ на бумажном носителе, в случае получения разрешения.

     Через  личный  кабинет  на  РПГУ,  в  виде электронного документа, в

случае  аннулирования  ранее выданного разрешения или принятия решения об

отказе в предоставлении Муниципальной услуги.

     Дополнительно    прошу    решение    об    отказе  в  предоставлении

Муниципальной  услуги  предоставить на бумажном носителе через МФЦ в виде

копии  электронного  документа  на бумажном носителе, заверенной подписью

уполномоченного    специалиста    МФЦ    и   печатью  МФЦ  (отметить  при

необходимости).

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

_____________________________  __________________________________________

     (подпись Заявителя)              (Ф.И.О. Заявителя, полностью)