Приложение 9. Образец формы заявления

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                              Форма заявления

Руководителю Администрации

___________________________

___________________________

от:

Фамилия ________________________________

Имя ____________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Адрес регистрации:

Почтовый индекс ____________

Городское/сельское поселение _________________

Улица ________________________________________

Дом N _________ Корпус N ____________ Квартира N ______________________

Телефон домашний: +7 _________________________________

Телефон мобильный: +7 ________________________________

Электронная почта ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о постановке многодетной семьи на учет в целях бесплатного

                     предоставления земельного участка

     Прошу    Вас  поставить  мою  многодетную  семью  на  учет  в  целях

бесплатного предоставления земельного участка.

     1. Целью использования земельного участка является:

_________________________________________________________________________

            (указывается цель использования земельного участка:

            индивидуальное жилищное строительство, либо дачное

                 строительство, либо ведение садоводства)

     2. Один из членов  моей  многодетной семьи имеет (не имеет) на праве

аренды земельный участок:

_________________________________________________________________________

                  (при наличии указать кадастровый номер)

     3.    Право  на  приобретение  земельного  участка  в  собственность

бесплатно имеют следующие члены моей многодетной семьи:

Ф.И.О. члена многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства

     4.  Подтверждаю,  что  моя  многодетная  семья отвечает одновременно

следующим условиям на дату подачи настоящего заявления:

     1) члены многодетной семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  либо  одинокая(ий)  мать  (отец),  усыновители,  отчим

(мачеха),  с  которыми  совместно  проживают  трое  и  более детей, имеют

местожительства на территории Московской области не менее 5 лет;

     3)  трое и более детей многодетной семьи не достигли возраста 18 лет

и имеют место жительства на территории Московской области;

     4)  члены  многодетной  семьи  не  имеют земельного участка площадью

0,06 га  и  более  в  собственности,  на  праве пожизненного наследуемого

владения    или   постоянного  (бессрочного)  пользования  на  территории

Московской области;

     5)  члены  многодетной  семьи не являются собственниками жилых домов

(строений) на территории Московской области;

     6)  члены  многодетной  семьи  не  производили  отчуждение,  а также

раздел   принадлежащих  им  на  праве  собственности  земельных  участков

площадью  0,06 га  и  более  со  дня  вступления в силу Закона Московской

области    от    01.06.2011  N 73/2011-ОЗ  "О  бесплатном  предоставлении

земельных участков многодетным семьям в Московской области".

Результат Муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

/-\

\-/ посредством направления через Региональный портал государственных   и

муниципальных услуг;

/-\

\-/ на    бумажном   носителе     посредством    личного  обращения     в

многофункциональный центр.

    О статусе заявления прошу информировать при помощи:

/-\

\-/ электронной почты;

/-\

\-/ звонка по телефону.

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных, включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Дата заполнения заявления ___ ____ 201_ г. ________/____________________/

                                           подпись Заявителя  расшифровка