Приложение 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 10
к Типовой форме Временного порядка
предоставления Муниципальной услуги

                              Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                 Заявление

                   о предоставлении муниципальной услуги

       "Выдача разрешения на размещение объектов, которые могут быть

         размещены на землях или на земельных участках, находящихся

      в муниципальной собственности или государственная собственность

                        на которые не разграничена"

В администрацию городского округа Краснознаменск _______________ (указать

наименование)

от заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

 жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

       и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей - в случае, если

              заявление подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

  организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации

      заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц; для

      представителя заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

     представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его

             полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи, СНИЛС

                    заявителя (представителя заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  _____________________  (номер указывается в

случае  наличия),  с номером кадастрового квартала: ________________ (при

отсутствии кадастрового номера)

     (в  случае,  если  заявитель  (представитель заявителя) обращается с

заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     *Тип объекта - ______________________ (указать наименование).

     *Высота объекта - ___________ (в метрах).

     *Заглубление подземной части - __________ (в метрах).

     *Наличие или отсутствие санитарно-защитных  зон  (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом, - ______________ (да/нет).

     *Наличие  или   отсутствие   охранных   зон, создаваемых размещаемым

объектом, - ______ (да/нет).

     * - только для объектов линии связи,  линейно-кабельных   сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________

     2. _________________________

     На    обработку    персональных    данных  заявителя  (представителя

заявителя),  содержащихся  в  заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись заявителя (представителя заявителя,

уполномоченного на подписание)

______________                                   Дата _______________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

муниципальной  услуги  заявитель  (представитель  заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________ ____________________________

(подпись заявителя (представителя заявителя)      (Ф.И.О. полностью)