Приложение 4. Форма справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                   Форма

            справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности

                  по арендной плате за земельные участки

              Оформляется на официальном бланке администрации

                   г. _______________, Московская область

___________________________________________________________________________

                       (наименование администрации)

                                  Справка

                (акт) о наличии (отсутствии) задолженности

                  по арендной плате за земельные участки

                    от _______________ N ______________

по договору аренды от __________________ N _____________ земельного участка с кадастровым номером ________________ площадью _______________, категория ___________________, вид разрешенного использования ________________________, расположенного по адресу: ______________________________

Выдано ___________________________________________________ (наименование/Ф.И.О. заявителя) _____________________________________________________ ИНН адрес: ____________________________________________________, телефон: ______________________, факс: ______________________, адрес эл. почты: ____________________________________________

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Месяц	Арендная плата в месяц	Сумма оплаты	Сумма оплаты пени	N, дата платежного документа	Задолженность по арендной плате	Пени в день (%)	Пени в день (руб.)	Кол-во дней просрочки	Пени за период (руб.)	Пени всего (руб.)	Период начисления пени	Комментарий
Итого

Задолженность по арендной плате
Пени
Общая задолженность

Уполномоченное должностное лицо ______________ (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" _______________ 20__ г.