Приложение 10. Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 10

     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                                    _____________________________________

                                    Федеральное агентство водных ресурсов

                                    или его территориальный орган,

                                    уполномоченный орган исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                    орган местного самоуправления

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН ____________

ОКПО _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ___________,

действующего на основании:

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа) _______________________________________,

\-/

Зарегистрированного _____________________________________________________

                          (кем и когда зарегистрировано юридическое

                             лицо, индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ____________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                     (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________

паспорт серии ____________________ N ________ код подразделения ________,

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ____________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:

/-\

| | _____________________________________________________________________

\-/     без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

         от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

                          учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\-/                                                (Ф.И.О. нотариуса,

                                                         округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

     Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

     Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Размеры  и  площадь  акватории (км2),  в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Географические  координаты участка водопользования для использования

в целях:

_________________________________________________________________________

     Указывается    цель    использования   акватории   водного   объекта

предусматриваются

    /-\

    | | разметка границ акватории водного объекта

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории зданий

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории строений

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории плавательных средств

    \-/

    /-\

    | | размещение на акватории других объектов и сооружений

    \-/

    /-\ иное   обустройство  акватории  водного  объекта  в  соответствии

    | | с     водным      законодательством      и      законодательством

    \-/ о градостроительной деятельности

    (нужное отметить знаком "V")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

    Приложения:

     а) копии учредительных документов - для юридического лица;

     копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     б) документ,    подтверждающий   полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в) предложения    по    условиям  договора,  а  также  осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     г) материалы,  обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д) сведения   о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     е) графические    материалы    с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

     Решение   об  отказе  в  предоставлении  услуги  или  уведомление  о

прекращении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     - направить  в  личный  кабинет  на  РПГУ в виде электронного образа

документа;

     - выдать  в  МФЦ  в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

_____________________________________________ / _______________________ /

 (подпись Заявителя/представителя Заявителя)       (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________________________