Приложение 7. Форма заявления о согласовании средства размещения информации

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                             Форма заявления

              о согласовании средства размещения информации

                                       В __________________________________

                                       ____________________________________

                                            (указать наименование ОМС)

Для юридических лиц

и индивидуальных                       От _________________________________

предпринимателей                          (полное наименование организации

                                             и организационно-правовой

                                                       формы)

                                       в лице:

                                       ____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя или иного

                                         уполномоченного лица с указанием

                                       ____________________________________

                                         названия и реквизитов документа,

                                            удостоверяющего полномочия

                                       ____________________________________

                                                  представителя)

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       Заявителя: _________________________

                                                      (вид документа)

                                       ____________________________________

                                                (серия, номер)

                                       ____________________________________

                                               (кем, когда выдан)

                                       Сведения о государственной

                                       регистрации юридического лица

                                       (индивидуального предпринимателя):

                                       ОГРН (ОГРНИП)

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       ИНН ________________________________

                                       Место нахождения ___________________

                                       ____________________________________

                                       Контактная информация

                                       Тел. _______________________________

                                       Эл. почта __________________________

Для физических лиц

                                       ____________________________________

                                        Фамилия, имя, отчество Заявителя

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       ____________________________________

                                                 (вид документа)

                                       ____________________________________

                                                  (серия, номер)

                                       ____________________________________

                                                (кем, когда выдан)

                                       _____________________________________

                                      (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              полномочия представителя)

                                       СНИЛС

                                       ____________________________________

                                       Адрес регистрации

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       Контактная информация

                                       тел. _________-_____________________

                                       эл. почта __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас выдать согласование установки средств размещения информации.

СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка)
Тип 2