Приложение 4. Форма результата предоставления Муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                        Форма результата

             предоставления Муниципальной услуги

Оформляется на официальном бланке Администрации

                           СОГЛАСОВАНИЕ

            УСТАНОВКИ СРЕДСТВ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

N _________________ от ____________ на заявление N ______________________

         ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ,

             ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ АДРЕС/КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР

                            ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

                     (в текстовой или табличной форме)

                              СВЕДЕНИЯ

                  О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:
Внешние габариты:
Текст:
Технологическая характеристика:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Размещение на объекте культурного наследия
Иная информация

___________________________________________________________________________

                        ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

                     СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

                         (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)

___________________________________________________________________________

                 СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: __/__/____

________________________________ ___________ ______________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)    (расшифровка подписи)

                                       М.П.