Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10

к Временному порядку

предоставления Муниципальной услуги

                             Форма Заявления

                 о предоставлении Муниципальной услуги

                             Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

   "Выдача разрешения на размещение объектов, которые могут быть

     размещены на землях или на земельных участках, находящихся

   в муниципальной собственности или государственная собственность

                     на которые не разграничена"

В Администрацию городского округа Бронницы

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для  физических  лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства  заявителя,  реквизиты документа, удостоверяющего его личность

и    сведения    о    государственной   регистрации  заявителя  в  Едином

государственном  реестре индивидуальных предпринимателей - в случае, если

заявление подается индивидуальным предпринимателем;

     для    юридических    лиц    -    наименование,   место  нахождения,

организационно-правовая  форма  и  сведения о государственной регистрации

Заявителя    в   Едином  государственном  реестре  юридических  лиц;  для

представителя    Заявителя  -  фамилия,  имя  и  (при  наличии)  отчество

представителя   Заявителя  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  его

полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (почтовый  адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером _______________________ (номер указывается в

случае  наличия),  с номером кадастрового квартала: ________________ (при

отсутствии кадастрового номера).

     (в  случае  если  Заявитель  (представитель  Заявителя) обращается с

Заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     *Тип объекта - ______________________ (указать наименование);

     *Высота объекта - ___________ (в метрах);

     *Заглубление подземной части - __________ (в метрах);

     *Наличие  или  отсутствие  санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - ______________ (да/нет);

     *Наличие   или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ______ (да/нет).

     *  -  только  для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: ____ месяцев.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись Заявителя (представителя

Заявителя, уполномоченного на подписание)

_________________________________________             Дата ______________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

направить почтовым отправлением по адресу _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

_________________________ _______________________________________________

  (подпись Заявителя                    (Ф.И.О. полностью)

(представителя Заявителя)