Приложение N 7. Справка о состоянии здоровья ребенка (для предоставления в территориальное структурное подразделение Министерства социального развития Московской области)

Приложение N 7
распоряжением Министерства
здравоохранения Московской области
от 22.01.2018 N 7-Р

Штамп медицинской организации

        Справка о состоянии здоровья ребенка (для предоставления в

          территориальное структурное подразделение Министерства

                 социального развития Московской области)

                    _______________ N _______________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения _______________ Инвалидность: да / нет (нужное подчеркнуть)

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

У несовершеннолетнего ______________________________________ отсутствуют

                                 Ф.И.О. ребенка

заболевания,    указанные   в   Приложение   N 1  (Перечень   медицинских

противопоказаний,  в  связи  с наличием которых гражданину или получателю

социальных    услуг   может  быть  отказано,  в  том  числе  временно,  в

предоставлении    социальных   услуг  в  стационарной  форме)  к  приказу

Министерства  здравоохранения  РФ от 29.04.2015 г. N 216н "Об утверждении

перечня    медицинских  противопоказаний,  в  связи  с  наличием  которых

гражданину  или  получателю  социальных  услуг может быть отказано, в том

числе  временно,  в предоставлении социальных услуг в стационарной форме,

а   также  формы  заключения  уполномоченной  медицинской  организации  о

наличии таких противопоказаний"

     1. Способность осуществлять самообслуживание:

     обслуживает    себя   полностью/частично/,  нуждается  в  постоянном

постороннем уходе (нужное подчеркнуть).

     2. Степень передвижения:

     самостоятельно/с  посторонней  помощью/,  с  помощью вспомогательных

средств    (трость,   костыль,  кресло-коляска  и  др.)  /не  способен  к

самостоятельному    передвижению/,  находится  на  постоянном  постельном

режиме (нужное подчеркнуть).

     3.  Способность  обеспечивать  основные жизненные потребности в силу

заболевания, травмы, возраста, наличия инвалидности:

может / не может (нужное подчеркнуть).

                                  Лечащий врач __________________________

                                  Председатель ВК _______________________

М.П.