Приложение N 3. Схема ежемесячного отчета о деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи детям из категории беспризорные и безнадзорные

Приложение N 3
распоряжением Министерства
здравоохранения Московской области
от 22.01.2018 N 7-Р

                                  Схема

ежемесячного отчета о деятельности учреждений здравоохранения по оказанию

    медицинской помощи детям из категории беспризорные и безнадзорные

Название муниципального образования
Наименование государственного учреждения здравоохранения Московской области
__________________ 20___ г.
(отчетный месяц)
			Количество детей
1.	Сведения о несовершеннолетних, доставленных в учреждение здравоохранения - всего, в том числе,
	сотрудниками органов внутренних дел
	сотрудниками органов (учреждений) социальной защиты
	сотрудниками органов (учреждений) здравоохранения(из них: отказных/ оставленных)
	сотрудниками органов опеки и попечительства
	гражданами
	обратились самостоятельно
2.	Возрастно-половой состав несовершеннолетних, доставленных в учреждение здравоохранения - всего,
	в том числе, в возрасте (число исполнившихся лет в момент обращения)	Всего	Мал.	Дев.
	до 1 года
	в возрасте 1 - 3 года
	в возрасте 4 - 6 лет
	в возрасте 7 - 14 лет
	в возрасте 15 - 17 лет
3.	Из общего числа доставленных (обратившихся) несовершеннолетних осмотрено врачами, всего
	педиатром
	психиатром
	дерматовенерологом
	психиатром-наркологом
	гинекологом
4.	Проведено лабораторных обследований, всего
5.	Госпитализировано
6.	Отказано в госпитализации (указать причину отказа)
7.	Выявлено с заболеваниями, всего
	в том числе:
	с инфекционными заболеваниями
	с психическими заболеваниями
	с наркологическими заболеваниями
	с соматическими заболеваниями
	с другими заболеваниями
8.	Выбыло из числа госпитализированных, всего в том числе:
	в учреждения социальной защиты
	в учреждения системы образования
	в учреждения системы здравоохранения:
	в учреждения системы МВД России
	самовольно покинули учреждение
	умерло
	передано родителям (законным представителям)
	прочее

    Список детей, находившихся в учреждении в течении отчетного месяца

ФИО ребенка	Дата поступления, диагноз при поступлении	Причина поступления (наименование акта)	Дата выписки из стационара, диагноз при выписке	Куда выбыл несовершеннолетних (либо продолжает находиться в учреждении)

     * Отчет  по  указанной  схеме  предоставляется  не  позднее  2 числа

месяца, следующего за отчетным.

ФИО, должность и подпись лица, составившего отчет _______________________

Контактный телефон ______________________________________________________