Приложение N 2. Экстренное извещение о случае отказа (оставления) ребенка в государственном учреждении здравоохранения Московской области, или направления в государственное учреждение здравоохранения Московской области ребенка по актам органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Приложение N 2
"Утверждено"
распоряжением Министерства
здравоохранения Московской области
от 22.01.2018 N 7-Р

                                                                    Форма

       Экстренное извещение о случае отказа (оставления) ребенка в

      государственном учреждении здравоохранения Московской области,

       или направления в государственное учреждение здравоохранения

         Московской области ребенка по актам органов и учреждений

           системы профилактики безнадзорности и правонарушений

                            несовершеннолетних

Наименование   государственного   учреждения  здравоохранения  Московской

области

_________________________________________________________________________

Муниципальное образование (городской округ или муниципальный район)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

По   какому   акту  ребенок   доставлен   в  государственное   учреждение

здравоохранения Московской области (нужное подчеркнуть):

- "Акт  о  помещении  несовершеннолетнего в специализированное учреждение

для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации",

- "Акт      выявления     и    учета     беспризорного,     безнадзорного

несовершеннолетнего",

- "Акт о выявлении подкинутого или заблудившегося ребенка"

- "Акт    об    отобрании   ребенка   у   родителей  (одного  из них) при

непосредственной угрозе его жизни или здоровью"

- "Акт   об   оставлении   ребенка   матерью,  не предъявившей документа,

удостоверяющего  ее   личность,   в  медицинской  организации,  в которой

происходили роды или в которую обратилась мать после родов"

- "Акт  об  оставлении  ребенка  в  родильном  доме  (отделении) или иной

медицинской организации"

- Ходатайство  органов  опеки  и  попечительства  о  помещении  ребенка в

государственное учреждение здравоохранения Московской области

- Ходатайство  Комиссии по делам несовершеннолетних о помещении ребенка в

государственное учреждение здравоохранения Московской области

- Другое (указать!!!)

Дата и время поступления несовершеннолетнего в приемное отделение:

_________________________________________________________________________

Кем доставлен ребенок (органы  здравоохранения,  опеки  и попечительства,

социальной защиты, образования, УВД, КДН, гражданами, самотеком). Указать

наименование     организации    и    ФИО     сотрудника,     доставившего

несовершеннолетнего: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние   здоровья   несовершеннолетнего   на   момент   поступления  в

государственное учреждение здравоохранения Московской области (диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование необходимости госпитализации ребенка

_________________________________________________________________________

Дата передачи информации:

- в органы опеки и попечительства _______________________________________

- в КДН _________________________________________________________________

- в УВД _________________________________________________________________

- в территориальные органы социальной защиты населения __________________

Подпись  ответственного  лица  за  передачу  информации  (ФИО, контактный

телефон)

_________________________________________________________________________

Дата передачи извещения ____________________

Подпись главного врача учреждения ________________ ______________________

                                                            ФИО

Печать учреждения