Приложение N 3. Акт проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 3

к Регламенту

                                /------\

                                |      |

                                | герб |

                                |      |

                                \------/

                              АДМИНИСТРАЦИЯ

                     КОЛОМЕНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

площадь Советская, д. 1, г. Коломна                  тел. (496) 612-21-11

Московская область, 140407                           факс (496) 612-44-38

                                                     e-mail:

kolomna@mosreg.ru

_________________________________________________________________________

__________________________                     "____"_____________ ____г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                 (время составления акта

                             АКТ ПРОВЕРКИ

в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                           физического лица

                                  N

                            _____________

По адресу/адресам

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

          была проведена плановая выездная проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

              наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____"__________ ____ г.с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность час ____ мин.

"____"__________ ____ г.с ____ час. ____ мин. до ____ час. 00 мин.

Продолжительность час ____ мин.

заполняется       в    случае     проведения      проверок      филиалов,

представительств,  обособленных  структурных  подразделений  юридического

лица  или  при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом земельного  и  имущественного  контроля Управления

имущества и земельных отношений администрации  городского округа Коломна

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

С копией распоряжения /приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения   прокурора  (его  заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: не согласовывалась

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются    фамилии,   имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),

должности    экспертов    и/или  наименования  экспертных  организаций  с

указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовал:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,    иного    должностного    лица    (должностных  лиц)  или

уполномоченного    представителя    юридического   лица,  уполномоченного

представителя      индивидуального    предпринимателя,    уполномоченного

представителя  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

     нарушения не выявлены:

Запись  в  Журнал  учета      /----\  юридического лица, индивидуального

проверок предпринимателя,     |    |  органами государственного контроля

проводимых  (надзора),        |герб|  муниципального  контроля  внесена

органами                      |    |  выездной проверки):

(заполняется при проведении   \----/

___________________________           ___________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                  представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

___________________________           ___________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки ознакомлен (а),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

                                              "____"_______________ ___г.

                                                       (подпись)