Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10
к Временному порядку
предоставления Муниципальной услуги

           Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                                  Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

      на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях

   или на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

       или государственная собственность на которые не разграничена"

В Администрацию Наро-Фоминского городского округа

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество,

    место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего

     его личность и сведения о государственной регистрации заявителя

   в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей -

    в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

  для юридических лиц - наименование, место нахождения, организационно-

    правовая форма и сведения о государственной регистрации Заявителя

          в Едином государственном реестре юридических лиц;

   для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

    представителя Заявителя реквизиты документа, подтверждающего его

          полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

                СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

с кадастровым номером ___________ (номер указывается в случае наличия), с

номером кадастрового квартала: _____________ (при отсутствии кадастрового

номера).

(в  случае  если  Заявитель  (представитель   Заявителя)   обращается   с

Заявлением  о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных   участках,

указываются все земельные  участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ____________________________ (указать наименование);

     * Высота объекта - _____________________________________ (в метрах);

     * Заглубление подземной части - ________________________ (в метрах);

     * Наличие или отсутствие  санитарно-защитных зон (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом - ________________________________________ (да/нет);

     * Наличие  или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ____________________________________________________ (да/нет).

     * - только для объектов линии  связи,  линейно-кабельных  сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _____________________________________

     2. _____________________________________

     На   обработку   персональных   данных   Заявителя    (представителя

Заявителя),   содержащихся  в  Заявлении и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя,

уполномоченного на подписание)

________________________                         Дата ___________________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                                (указать адрес)

     О   ходе   рассмотрения   и   готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

__________________________________      _________________________________

(подпись Заявителя (представителя                (Ф.И.О. полностью)

             Заявителя)