Приложение 8. Форма Заявления о предоставлении водного объекта

Приложение 8

к административному регламенту

по предоставлению Муниципальной услуги

              Форма Заявления о предоставлении водного объекта

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ В ПОЛЬЗОВАНИЕ

   НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

   ___________________________________________________________________

     (для физ. лиц, индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

          отчество (при наличии), полное наименование, включая

        организационно-правовую форму, Ф. И. О. руководителя - для

                            юридического лица;)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

Зарегистрированного

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                     (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ___________________ N ___________________ код подразделения

________________________________, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _______________ г. __________________________________________,

                      (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                                учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _________________ г., N в реестре __________________________________

_________________________________________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                  (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

           (место расположения водного объекта, его части, участка

            испрашиваемой в пользование акватории (географические

          координаты участка водопользования, площадь акватории в км2))

_________________________________________________________________________

              (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

     сброса сточных, в том числе дренажных, вод;

     строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

     создания  стационарных  и  (или)  плавучих  платформ,  искусственных

островов,    искусственных    земельных   участков  на  землях,  покрытых

поверхностными водами;

     строительства    гидротехнических    сооружений,   мостов,  а  также

подводных  и  подземных  переходов, трубопроводов, подводных линий связи,

других  линейных  объектов, если такое строительство связано с изменением

дна и берегов водных объектов;

     разведки и добычи полезных ископаемых;

     проведения  дноуглубительных,  взрывных,  буровых  и  других  работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

     подъема затонувших судов;

     сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

     забора    (изъятия)    водных    ресурсов    для    орошения  земель

сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

     организованного    отдыха  детей,  а  также  организованного  отдыха

ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов;

     забора  (изъятия) водных ресурсов из поверхностных водных объектов и

их сброса при осуществлении аквакультуры (рыбоводства).

     сроком с "___" _______________ 20___ г. по "___" ___________ 20__ г.

                (указывается дата начала и окончания водопользования)

Способ получения результата:

     - Результат предоставления Муниципальной услуги  прошу  направить  в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     - Результат    предоставления   Муниципальной    услуги    в    виде

распечатанного экземпляра электронного  документа  на  бумажном  носителе

прошу вручить в МФЦ, расположенному по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается при необходимости)

.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

     (дата и время подачи заявления)

____________________/ _______________________________________________/

(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)