Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        Форма  заявления

          на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных  полос  объектов  капитального строительства, вдоль

автомобильной  дороги  и  присоединение  к автодорогам общего пользования

муниципального    значения    Московской   области  объекта  капитального

строительства, не относящегося к дорожному сервису

                                кому: Администрации

                                От кого _________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                      ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                             паспортные данные

                                _________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                               Телефон

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                             Моб. телефон

                                _________________________________________

                                            Электронная почта

                            Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования

и условия, на строительство, реконструкцию в границах  придорожных  полос

объектов капитального строительства, не относящихся к объектам  дорожного

сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

            название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                     объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

            Месторасположение объекта, с указанием района

Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги и

                      примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

                 кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    Количество машин в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

    интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с

         устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

   В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                    бумажном носителе, указать МФЦ

    Мне   разъяснено,   что   непредставление   части   вышеперечисленной

информации  или  недостоверные   данные  являются основанием для отказа в

согласовании

    Настоящим   подтверждаю    достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/ _______________________/ _____________________

       Должность                Подпись                Фамилия И.О.

                                 М.П.

Дата ________________________