Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                           Форма  заявления

           на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию в

границах  придорожных полос объектов капитального строительства, объектов

для   осуществления  дорожной  деятельности  вдоль  автомобильной  дороги

общего    пользования  муниципального  значения  Московской  области  без

                          организации выезда

                                кому: Администрации

                                От кого _________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                      ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                             паспортные данные

                                _________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                               Телефон

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                             Моб. телефон

                                _________________________________________

                                            Электронная почта

                             Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования

и условия, на строительство,  реконструкцию  в границах придорожных полос

объектов капитального  строительства, объектов для осуществления дорожной

деятельности,  объектов дорожного сервиса  вдоль автомобильной дороги без

организации примыкания, выезд планируется на местную дорогу _____________

_________________________________________________________________________

              название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

          объектов предназначенных, для осуществления дорожной

                деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

             Месторасположение объекта, с указанием района

  Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги

                      и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

                кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

В  случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

   Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим   подтверждаю    достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/ _______________________/ _____________________

       Должность                Подпись                Фамилия И.О.

                                 М.П.

Дата ________________________