Приложение 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                          Форма  заявления

         на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические   требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,

устройство  присоединения  (примыкания)  в  границах  придорожных полос и

полос   отвода  автомобильных  дорог  общего  пользования  муниципального

значения    Московской    области  объектов  капитального  строительства,

предназначенных    для   осуществления  дорожной  деятельности,  объектов

                         дорожного сервиса

                                кому: Администрации

                                От кого _________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                      ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                             паспортные данные

                                _________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                               Телефон

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                             Моб. телефон

                                _________________________________________

                                            Электронная почта

                            Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования

и  условия,  на строительство,  реконструкцию,  устройство  присоединения

(примыкания) в границах  придорожных полос и  полос отвода  автомобильных

дорог  общего  пользования  муниципального  значения  Московской  области

объектов капитального  строительства,  предназначенных  для осуществления

дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса _______________________

_________________________________________________________________________

             название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

         объектов непредназначенных, для осуществления дорожной

               деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

           Месторасположение объекта, с указанием района

 Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги

                       и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

   Количество машин в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

   интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с

           устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

   Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

   Настоящим    подтверждаю    достоверность    документов   и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/ _______________________/ _____________________

       Должность                Подпись                Фамилия И.О.

                                 М.П.

Дата ________________________