Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        Форма  заявления

           на  подготовку  согласия, содержащего обязательные

технические  требования  и  условия,  на установку рекламных конструкций,

информационных  щитов  и указателей в границах полос отвода и придорожных

                     полос автомобильных дорог

                                кому: Администрации

                                От кого _________________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                      ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                             паспортные данные

                                _________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                                 индекс

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                               Телефон

                                8 ( )

                                _________________________________________

                                             Моб. телефон

                                _________________________________________

                                            Электронная почта

                             Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования

и условия,  на  установку  рекламной  конструкции,  информационных щитов,

указателей на автомобильной дороге ______________________________________

_________________________________________________________________________

    Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

           населенного пункта, названия автомобильной дороги

                      и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация  о  возможных  звуковых  сигналах,  издаваемых  рекламой  и их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация  о  параметрах  световых  и осветительных устройств рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                   бумажном носителе, указать МФЦ

   Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются  основанием для отказа в  согласовании.

    Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного   щита,

информационного   щита,   указателя,  а  также   несущих  конструкций его

крепления, включая фундамент, действующим стандартам, нормам и  правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/ _______________________/ _____________________

       Должность                Подпись                Фамилия И.О.

                                 М.П.

Дата ________________________