Приложение 10. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 10

к административному регламенту

       Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

паспорт ________________________, выданный "____" ____________________ г.

             (серия, номер)                         (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                          (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                         (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный "__" _______ г.

                                  (серия, номер)

________________________________________________________________________,

              (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

                   (реквизиты доверенности, иного документа или

                             нормативного правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                      (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на    обработку   своих   персональных   данных   с   правом   совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств  автоматизации в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в

целях    постановки    граждан,    признанных   в  установленном  порядке

малоимущими,    на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и имеет право быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность  предоставления  мне  муниципальной услуги по постановке на

учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по

договорам социального найма.

______________     __________________________     _______________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата подписи)