Приложение N 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача архивных справок, архивных

выписок, архивных копий и информационных

писем по вопросам, затрагивающим права и

законные интересы заявителя"

         Форма заявления о получении иных архивных сведений

                                В муниципальный архив Ленинского

                                муниципального района

                                от ______________________________________

                                (Ф.И.О. или наименование организации;

                                паспортные данные гражданина; почтовый

                                адрес; контактный телефон и адрес

                                электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении иных архивных сведений

     Прошу  предоставить мне архивную справку, архивную выписку, архивную

копию (указать нужный документ) по вопросу предоставления сведений о

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае усыновления:

Фамилия, имя, отчество усыновителей (*) ________________

Год усыновления (*) ________________

В случае запроса сведений об актах гражданского состояния:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*)

________________________________________________

Год события (рождения, бракосочетания смерти и т.д.) (*) ________________

Место события (*) ________________

В случае запроса данных о регистрации захоронений:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*)

________________________________________________

Год захоронения (*) ________________

Место захоронения (с указанием кладбища) (*) ________________

В случае запроса данных о содержании завещания:

Фамилия, имя, отчество завещателя (*) ________________

Год составления завещания (*)

Наименование органа, оформившего завещание (*) ________________

В случае запроса данных о награждении:

Название   организации,  в  которой   заявитель  работал  в  период   его

награждения (*): ________________________________________________

Наименование награды или почетного звания (*): ________________

Год награждения (*):

В случае запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения

об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ______ экземпляра(ов).

Прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     В  случае  продления срока предоставления Муниципальной услуги прошу

уведомить меня следующим способом:

       через  личный  кабинет на РПГУ в виде электронного документа, при

обращении посредством РПГУ;

      по почте на бумажном носителе;

      по электронной почте.

     Архивная    справка,    архивная    копия,    архивная  выписка  или

информационное  письмо  в  случае  не  истечения  75  лет со дня создания

архивного документа выдается Заявителю (представителю Заявителя):

      через МФЦ;

      по почте.

     Решение    об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  или

архивную  справку,  архивную  копию,  архивную выписку или информационное

письмо  (в  случае  истечения 75 лет со дня создания архивного документа)

выдать следующим способом:

     -  через  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного документа при

обращении посредством РПГУ

      через МФЦ на бумажном носителе.

      по почте на бумажном носителе

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Ф.И.О.                Подпись             "____" _________ 20__ г.

* обязательные для заполнения поля

Отметка  о  комплекте  документов   (проставляется  в  случае  отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

О  представлении  не  полного   комплекта   документов,  требующихся  для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________                 ______________________________

(подпись заявителя)                 (Ф.И.О. заявителя, полностью)

В  случае  обращения  представителя  Заявителя  в  Заявлении  указываются

также  данные представителя Заявителя: фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной почты, наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.