Приложение 11. Заявление о прекращении предоставления Государственной услуги по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 11

к Типовой форме административного регламента

по предоставлению государственной

услуги по предоставлению гражданам субсидий

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                              Форма Заявления

                 о прекращении Государственной услуги

                              Заявление

о прекращении предоставления Государственной услуги по предоставлению

  гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                     (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                        проживания в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

e-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства _________________________________________

(указывается  почтовый   адрес  места  жительства,   места   фактического

проживания в Московской области)

тел.: _____________________

СНИЛС _____________________

e-mail ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

________________________, выдан _________________________________________

  (наименование, номер)         (наименование органа, выдавшего документ,

                                               дата выдачи)

     2.  Прошу  прекратить  мне  субсидию  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

/-\

\-/  снятие с регистрационного учета по месту жительства

/-\

\-/  изменением основания проживания

/-\

\-/  изменением состава семьи

/-\

\-/  изменением гражданства

/-\

\-/  изменением дохода

     Даю  свое  согласие  на получение, обработку и передачу персональных

данных,  указанных в настоящем Заявлении, согласно Федеральным законам от

27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и  о

защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\

\-/  Результат  предоставления  Государственной  услуги прошу направить в

личный   кабинет  на  РПГУ  в  виде  электронного  документа  при  подаче

Заявления    через   МФЦ  либо  РПГУ  при  наличии  регистрации  на  РПГУ

посредством ЕСИА.

/-\

\-/  Результат  предоставления Государственной услуги, прошу предоставить

через  МФЦ  в  виде  распечатанного  экземпляра электронного документа на

бумажном  носителе,  заверенного подписью уполномоченного специалиста МФЦ

и  печатью  МФЦ  (при  подаче Заявления по почте, через МФЦ либо РПГУ при

наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

/-\

\-/  О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Государственной  услуги  Заявитель (представитель Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

"__" ___________ 20__ г. ___________________ ____________________________

подпись заявителя           ФИО заявителя

                      (представителя Заявителя) (представителя Заявителя)