Приложение N 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования местного значения городского округа Химки Московской области без организации выезда

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                   Форма

   заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

      требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах

    придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для

   осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего

  пользования местного значения городского округа Химки Московской области

                           без организации выезда

                                 Кому: Администрации

                                 От кого __________________________________

                                          Полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического

                                              лица, паспортные данные

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                               адрес, индекс

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 8 (___________) _________________________

                                                        Телефон

                                 8 (___________) _________________________

                                                       Моб. телефон

                                 __________________________________________

                                             Электронная почта

                                Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах  придорожных полос

объектов  капитального  строительства,  объектов для осуществления дорожной

деятельности,  объектов  дорожного  сервиса  вдоль автомобильной дороги без

организации примыкания, выезд планируется на местную дорогу

___________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов

                             дорожного сервиса

___________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

  населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

___________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

___________________________________________________________________________

    В случае необходимости получения результата Муниципальной услуги на

                      бумажном носителе указать МФЦ

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в Заявлении.

_______________________/__________________________/________________________

       Должность                  Подпись                Фамилия И.О.

                                   М.П.

_________________________

          Дата