Приложение N 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования местного значения городского округа Химки Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                   Форма

         заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

    технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в

   границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль

   автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования

    местного значения городского округа Химки Московской области объекта

      капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

                                 Кому: Администрации

                                 От кого __________________________________

                                          Полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического

                                              лица, паспортные данные

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                               адрес, индекс

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 8 (___________) _________________________

                                                        Телефон

                                 8 (___________) _________________________

                                                       Моб. телефон

                                 __________________________________________

                                             Электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах  придорожных полос

объектов  капитального  строительства,  не относящихся к объектам дорожного

сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

___________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

   объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

___________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

  населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

___________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

___________________________________________________________________________

     Количество машин в сутки, пользующихся съездом (Прогноз увеличения

     интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с

            устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

___________________________________________________________________________

    В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

                       бумажном носителе, указать МФЦ

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в Заявлении.

_______________________/__________________________/________________________

       Должность                  Подпись                Фамилия И.О.

                               М.П.

_________________________

          Дата