Приложение N 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                   Форма

   заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

  требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных

       щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос

                            автомобильных дорог

                                 Кому: Администрации

                                 От кого __________________________________

                                          Полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического

                                              лица, паспортные данные

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                               адрес, индекс

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 8 (___________) _________________________

                                                        Телефон

                                 8 (___________) _________________________

                                                       Моб. телефон

                                 __________________________________________

                                             Электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,   на   установку   рекламной  конструкции,  информационных  щитов,

указателей на автомобильной дороге

___________________________________________________________________________

     Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,

  населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

___________________________________________________________________________

    Информация  о  возможных  звуковых сигналах,  издаваемых рекламой, и их

мощность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Информация  о  параметрах световых и осветительных устройств рекламного

щита ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В случае необходимости получения результата Муниципальной услуги на

                      бумажном носителе указать МФЦ

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим   подтверждаю   соответствие   конструкций  рекламного  щита,

информационного щита, указателя, а также несущих конструкций его крепления,

включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам, достоверность

документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/________________________

       Должность                  Подпись                Фамилия И.О.

    М.П.

                                               _________________________

                                                          Дата