Приложение N 4. Форма бланка согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                   Форма

           бланка согласия, содержащего обязательные технические

                            требования и условия

                        (цветной бланк с логотипом)

        Согласие, содержащее технические требования и условия, N __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (Наименование юридического лица или ФИО частного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (Наименование объекта, виды работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (Наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель Администрации _______________________________________________

                                              Подпись, (М.П.)

___________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

"___" _________________ г.

Представитель отдела согласований

Администрации

___________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, должность)

"___" _________________ г.