Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 12
к Административному регламенту
Форма
заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические
требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство
присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода
автомобильных дорог общего пользования местного значения городского
округа Химки Московской области объектов капитального строительства,
предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов
дорожного сервиса
Кому: Администрации
От кого __________________________________
Полное наименование юридического
лица, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического
лица, паспортные данные
__________________________________________
__________________________________________
Адрес места нахождения и почтовый
адрес, индекс
__________________________________________
__________________________________________
8 (___________) _________________________
Телефон
8 (___________) _________________________
Моб. телефон
__________________________________________
Электронная почта
Заявление
Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и
условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения
(примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных
дорог общего пользования муниципального значения Московской области
объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления
дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
название объекта капитального строительства,
___________________________________________________________________________
объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,
объектов дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
Месторасположение объекта, с указанием района Московской области,
населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м
___________________________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка
___________________________________________________________________________
Количество машин в сутки, пользующихся съездом (прогноз увеличения
интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с
устройством съезда к объекту (расчет интенсивности))
___________________________________________________________________________
В случае необходимости получения результата Муниципальной услуги на
бумажном носителе указать МФЦ
Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации
или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.
Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся
в Заявлении.
_______________________/__________________________/________________________
Должность Подпись Фамилия И.О.
М.П.
_________________________
Дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.