Приложение N 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                   Форма

   заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

  требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных

          коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос

                            автомобильных дорог

                                 Кому: Администрации

                                 От кого __________________________________

                                          Полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического

                                              лица, паспортные данные

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                    Адрес места нахождения и почтовый

                                               адрес, индекс

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 8 (___________) _________________________

                                                        Телефон

                                 8 (___________) _________________________

                                                       Моб. телефон

                                 __________________________________________

                                             Электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать Согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия,       на      прокладку,      переустройство      или      перенос

___________________________________________________________________________

      Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

___________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

___________________________________________________________________________

  Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

              напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В случае необходимости получения результата Муниципальной услуги на

                      бумажном носителе указать МФЦ

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в Заявлении.

    Заявитель

                 ______________________________/___________________________

                          Подпись                      Фамилия И.О.

                    _______________________________

   Дата