Приложение N 5. Плановые объемы высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 5
к Соглашению о предоставлении из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации субсидии
в целях софинансирования расходов, возникающих
при оказании гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования
от 13 февраля 2018 г. N 056-08-2018-223

                          Плановые объемы

       высокотехнологичной медицинской помощи, установленные для

 медицинских организаций, включенных в перечень медицинских организаций,

    оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств

   бюджета субъекта Российской Федерации, утверждаемого уполномоченным

       органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                       (далее - Субъект):

1) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории ___________,

за   счет   средств   бюджета   Субъекта   с  учетом  субсидии   в  целях

софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам  Российской

Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую

программу обязательного медицинского страхования (далее - Субсидия)

N п/п	Наименования медицинских организаций	Виды (методы) * соответствующего профиля ВМП	Объем ВМП на 2018 год (чел.)	Размер средств с учетом Субсидии (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.
По Субъекту		Итого:

Руководитель уполномоченного органа исполнительной  _______   ___________

власти субъекта Российской Федерации в сфере       (подпись)   (Ф.И.О.)

охраны здоровья                                            М.П.

Дата "___" ______________ 20__ г.

2) гражданам  Российской  Федерации,  проживающим  на  территории  других

субъектов Российской Федерации, за счет Субсидии, полученной в результате

применения корректирующего коэффициента, повышающего размер Субсидии

N п/п	Наименования медицинских организаций	Виды (методы) * соответствующего профиля ВМП	Объем ВМП на 2018 год (чел.)	Размер средств с учетом Субсидии (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.
По Субъекту		Итого:

Руководитель уполномоченного органа исполнительной  _______   ___________

власти субъекта Российской Федерации в сфере       (подпись)   (Ф.И.О.)

охраны здоровья                                            М.П.

Дата "___" ______________ 20__ г.

     *  в  соответствии  с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской

помощи,  утвержденным  Приложением  к  Программе государственных гарантий

бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  на  2018  год и на

плановый    период    2019    и   2020 гг.,  утвержденной  постановлением

Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. N 1492